Demande de rendez-vous grossesse

Un consentement écrit est obligatoire pour bénéficier de ce service si vous ne l’avez pas déjà complété. Pour toutes questions vous permettant de donner un consentement éclairé, n’hésitez pas à parler à un membre de notre équipe lors de votre prochaine visite.

Je reconnais avoir pris connaissance du formulaire de consentement et d'avoir rempli et signer ce dit formulaire.
OuiNon

Si non, veuillez prendre connaissance du formulaire ici (Document PDF)

Nom et prénom: (requis)

Date de naissance:

Téléphone maison: (requis)

Téléphone cellulaire:

Date des dernières menstruations:

Historiques des grossesses:
1ère grossesse

2e grossesse

Si 2e grossesse, veuillez indiquer le Dre par lequel vous étiez suivi: —Please choose an option—Dre Mireille MorinDre Lynn DominiqueDre Karine MongrainDre Katrine Berthiaume-Lessard

Si autre gynécologue, veuillez spécifier ici:

Je ne suis pas un robot